ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN J.S DENGAN TUBERCULOSIS DI RUANG ISOLASI RUMAH SAKIT NASIONAL GUIDO VALADARES – DILI TINAN 2011

TUBERCULOSIS PARU A. TINJAUAN TEORITIS I. Definisi Tuberculosis (TBC) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium Tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. (Arif dkk, 2000). Tuberculosis (TBC) merupakan salah satu jenis penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. (Sugino, 2007). Tuberculosis atau TBC adalah infeksi karena bakteri Mycobacterium Tuberculosis yang dapat merusak paru-paru tetapi dapat juga mengenai sistem saraf sentral (meningitis, sistem lympatic, sistem neurologi (miliary TB), sistem genitourinary tulang dan sendi. (Yoannes,2008). Tuberkulosis (TB) Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dengan gejala yang bervariasi. (KSK edisi III Jilid I). Tuberkulosis (TB) Paru adalah infeksi paru menular yang disebabkan Mycobacterium Tuberculosis ditandai dengan adanya granulosa necrosis dan pengkajian (Patofisiologi Edisi IV, Jilid II). Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium Tuberkulosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasannya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun. Klasifikasi Tuberculosis Paru Untuk menentukan klasifikasi penyakit TBC, ada 3 hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai berikut : • Organ tubuh yang sakit : paru dan ekstra paru. • Hasil pemeriksaan dahak Basil Tahan Asam (BTA) : positif dan negatif • BTA merupakan bakteri yang tidak rusak dengan pemberian asam • Tingkat keparahan penyakit Klasifikasi TBC : TBC paru adalah TBC yang menyerang jaringan paru-paru. Tuberculosis paru dibedakan menjadi 2 macam,yaitu sebagai berikut : a. BC paru BTA positif (sangat menular) 1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan dahak,memberikan hasil yang positif. 2. Satu pemeriksaan dahak memberikan hasil yang positif dan foto rontgen dada menunjukkan TBC aktif b. TBC paru BTA negatif Pemeriksaan dahak positif negative atau foto rontgen dada menunjukkan TBC aktif, positif negatif yang dimaksudkan disini adalah “hasilnya meragukan”, jumlah kuman yang ditemukan pada waktu pemeriksaan belum memenuhi syarat positif. 2 TBC ekstra paru adalah TBC yang menyerang organ tubuh lain selai paru-paru, misal selaput paru,selaput otak, selaput jantung, kelenjar getah bening (kelenjar), tulang, persendian kulit, usus, ginjal, saluran kencing. (Yoannes,2008). II. Etiologi Penyebab TB paru adalah Mycobacterium Tuberculosis sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1µ - 4µ dan tebal 0,3µ – 0,6µ. Yang tergolong dalam kuman Mycobacterium Tuberculosis complex : 1. Mycobacterium Tuberculosis 2. Varian Asian 3. Varian African 4. Varian African II 5. Mycobacterium bovis Penyakit TBC adalah sutu penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai batang Tahan Asam (BTA) . Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama Basil Koch. Bahkan, Penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). (Ahmad,2008). Selanjutnya menurut (Dr. Halim, 2000) akan dikemukakan beberapa hal yang prinsip : a. Mycobacterium tuberculosis termasuk familie Mycobactericiae yang mempunyai beberapa genus, satu diantaranya adalah mycobacterium, yang salah satu spesiesnya adalah Mycobacterium tuberculosis. b. Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi - Manusia adalah tipe humanis (kemungkinan infeksi type bovinus saat ini dapat diabaikan, sehingga higiene peternakan makin ditingkatkan). - Basil TB mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam,sifat ini dimanfaatkan oleh Robert Koch untuk mewarnainya secara khusus.oleh karena itu,kuman ini disebut pula Basil Tahan Asam (BTA). - Karena sebenarnya Mycobacterium pada umumnya tahan asam, secara teoritis BTA belum tentu identik ddengan basil TB. Tetapi karena dalam keadaan normal penyakit paru yang disebabkan oleh Mycobacterium lain (yaitu mycobacterium atipik) jarang sekali ditemukan, dalam praktek BTA dianggap identik dengan basil TB. - Untuk bakteri-bakteri yang lain hanya diperlukan beberapa menit sampai 20 menit sampai mitosis, basil TB memerlukan waktu 12 sampai 24 jam.hal ini memungkinkan pemberian obat secara intermiten (2-3 hari sekali). Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja akan mati. ternyata kerentanan ini terutama terhadap golombang cahaya Ultraviolet. Basil TB juga rentan. Basil TB juga rentan terhadap panas-basah, sehingga dalam 2 menit saja basil TB yang dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu 100 derajat. Basil TB juga akan terbunuh dalam beberap menit bila terkena alkohol 70%, atau lisol 5%. Penularan terjadi melalui udara dan selain itu jumlah kuman yang terdapat pada saat batuk adalah lebih banyak tuberculsosis dibandingkan dengan tuberculosis pada orang lainnya. (Prof. Dr. H. Slamet Suyono, Spd, KE dkk, 2001). Sumber penularan adalah penderita TBC yang mengandung kuman Tuberculosis. TBC menular melalui udara bila penderita batuk, bersin, berbicara dan percikan dahaknya yang mengandung kuman tuberculosis melayang-layang diudara dan terhirup oleh orang lain kedalam saluran pernefasan. III. Manifestasi Klinis Gejala penyakit Tuberculosis ini dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. a. Gejala Sistemik (Umum) • Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disetai keringat malam, kadang-kadang serangan seperti influensa dan bersifat hilang timbul. • Penurunan nafsu makan dan berat badan • Batuk sekama lebih dari 30 hari (dapat juga disertai darah) • Perasaan tidak enak (malaise) lemah. • Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple • Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare. b. Gelaja Khusus • Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena,bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju keparu-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara mengi, suara nafas melemah yang disertai sesak. • Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. • Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit diatasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. • Pada anak-anak akan mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada anak tidak menimbulkan gejala, TBC dapat dideteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC Patu dewasa. kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC memberi test uji tuberculin positif. pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi atau darah. (Supeno, 2007). Gejala utama TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam derajat rendah, nyeri dada, dan batuk darah. Keluhan utama penderita tuberculosis paru : a. Demam : Menyerupai demam influenza, demam naik turun, dipengaruhi daya tahan tubuh dan berat ringannya infeksi kuman TB. b. Batuk atau Batuk Darah : Adanya infitrasi pada bronkus c. Sesak Napas (Dyspnea) : Ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya meliputi sudah setengah paru-paru. d. Nyeri Dada : Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. e. Malaise : Ditemukan berupa anoreksia, makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. IV. Diagnosa Medik Dan Patofisiologi a. Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru b. Patofisiologi 1. Tuberculosis Primer Pada sesorang yang belum pernah kemasukkan basil TB, tes tuberkulin akan negatif karena sistem imunitas seluler belum mengenai basil TB, bila seorang ini mengalami infeksi oleh basil TB, walau segera diprognosis oleh makrofag basil TB akan mati, bahkan makrofagnya akan mati. Dengan demikian, basil TB ini lalu dapat berkembang biak secara leluasa dalam 2 minggu pertama di alveolus paru, dengan kecepatan 1 basil menjadi 2 basil setiap 20 jam, sehingga pada infeksi oleh 1 basil saja, setelah 2 minggu akan bertambah menjadi 100.000 basil (HLOM,1970). 2. Tuberculosis Sekunder Yang dimaksud Tuberculosis sekunder adalah penyakit TB yang baru timbul setelah 5 tahun terjadinya infeksi primer, mulai sekarang apa yang disebut TB post-primer, secara internasional diberi nama baru, Tuberculosis sekunder (STYBLO,1978) patogenesisnya mencakup 2 jalur. Bila terjadi Sistem pertahanan tubuh (dalam hal ini sistem imunitas seluler) melemah, Basil-basil TB sedang “tidur” dapat aktif kembali. Proses ini disebut reinfeksi endogen. Dapat pula terjadi super-infeksi basil-basil TB baru dari luar, terutama dinegara-negara dengan prevalensi TB yang masih tinggi, kemungkinan ini tidak boleh diabaikan. cara infeksi denan basil-basil baru disebut reinfeksi eksogen. (Dr.Halim,2000). V. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjuntiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, suhu demam, subferis, badan kurus dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainanpun terjadi pada kasus-kasus dini. Dan yang sudah terfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila serang penyakit terletak didalam akan sulit menemukan pada pemeriksaan fisik. TB paru jadi sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Tempat kelainan lesi TB paru yang dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. 2. Pemeriksaan Radiologi Pada awal penyakit dimana lesi masih merupakan sarang sarang pneumonia gambaran radiologis adalah berupa bercak bercak seperti awan dengan bekas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat dan terlihat bayangan berupa bulatan dengan bekas yang tegas. Gambaran TBC milier berupa bercak bercak halus tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai TBC paru adalah penebalan pleura, efusi pleura atau empisema, pneumothorak (bayangan hitam radio lusen di pinggir paru atau pleura). 3. Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan laboratorium pada penyakit Tuberculosis dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu : a. Darah Pemerikasaan ini kurang medapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitive dan juga tidak espesifik. Pada tuberculosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumah leukosit yang sedikit meningi dengan jumlah hitung jenis pergeseran kekiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal, laju endap mulai meningkat, bila penykait mulai sembuh jumlah leukositnya kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap mulai turun kearah normal lagi. Hasil pemeriksaan lain didapatkan juga : • Anemia ringan dengan gambaran monokrom dan normositer • Gama globulin meningkat • Kadar natrium darah menurun b. Sputum (air ludah) : • Pemerikasaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa • Pemerikasaan sediaan langsung dengan mikroskop flurosens (pemeriksaan khusus) • Pemeriksaan dengan biakan (kultur) • Pemeriksaan terhadap resistensi obat 4. Test Tuberculin Biasanya dipakai cara mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberculin purified protein derivated intrakutan berkekuatan 5 T>U. Pemeriksaan masih banyak dipakai untuk membantu menegakan diagnosa tuberculosis terutama pada anak-anak (Balita) :  Pasien yang baru 2-10 minggu terpanjanng tuberculosis  Energy penyakit sistemik berat  Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit pada limpretikular (hodgien)  Penyakit eksatomatous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, poliomilitis  Pemeriksaan kortikosteroid yang lama pemberian obat-obatan imunosupresi. Memastikan Penyakit TBC : Untuk memastikan bahwa seseorang menderita penyakit TBC atau tidak,dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :  Untuk mengetahui secara pasti seseorang menderita penyakit TBC, dilakukan pemeriksaan pada dahak/riaknya,bukan ludahnya,  Pemeriksaan dahak dilakukan sebanyak 3 kali selama 2 hari yang dikenal dengan istilah SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) a. Dahak Sewaktu (hari pertama) Dahak penderita diperiksa dilaboratorium sewaktu penderita datang pertama kali. b. Dahak Pagi (hari kedua) Sehabis bangun tidur keesokan harinya,dahak penderita ditampung dalam pot kecil yang diberi petugas laboratoriun,ditutup rapat,dan dibawa kelaboratorium untuk diperiksa. c. Dahak Sewaktu (hari kedua) Dahak penderita dikeluarkan lagi dilaboratorium (penderita datang kelaboratorium) untuk diperiksa.  Jika hasil positif, orang tersebut dapat dipastikan menderita penyakit TBC. (Dr. Yoannes, 2008). VI. Komplikasi Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas dua yaitu : komplikasi dini dan komplikasi lanjut. 1. Komplikasi Dini Pleuritis, efusi pleural, empiema, laringitis, menjalar ke organ lain (usus), pocents arthropoda. 2. Komplikasi Lanjut • Obstruksi jalan napas → SOPT (Sinar Obstruksi Pasca Tuberculosis) • Kerusakan parenkim berat → SOPT atau fibrosis paru, korpulmonal • Amiloidosis • Karsinoma paru • Sindrom gagal napas dewasa (ARDS) sering tejadi pada TB millier dan kavitas TB. VII. Penatalaksanaan Pengobatan Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan gejala pulmonal dan sistemik, untuk mengembalikan pasien pada kehidupan kesehatan, bekerja, dan keluarga secepat mungkin, dan untuk mencegah penularan infeksi pada orang lain. a. Pengobatan Pemakaian obat tunggal banyak terjadi resistensi karena sebagian besar kuman Tuberkulosis memang dapat dibinasakan tetapi sebagian kecil tidak, maka terapi Tuberkulosis dilakukan dengan memakai paduan obat. Dengan paduan 2 obat ini kemungkinan awal dapat diabaikan karena : jarang ditemukan retensi terhadap 2 macam obat atau lebih dan pola retensi terbanyak adalah terhadap INH. Jenis Obat : 1) Oba primer : Isoniazid, Rifampisin, Pyrazinamid, Streptomisin, Etambutol. 2) Obat sekunder : Etionamid, Prorionamid, Sikloscren, Kanamisin, Para amine salicylic acid, Tiasetazon, Viomycin, Kapremisy. Dosis obat :  Obat TBC harus diminum secara teratur sampai pasien dinyatakan sembuh  Lama pengobatan umumnya berlangsung selama 6-8 bulan  Selama 2 bulan pertama,8 tablet sekaligus diminum setiap hari  Pada 4 bulan berikutnya,3 table sekaligus diminum seminggu 3 kali  Obat diminum satu per satu,dan harus habis dalam 2 jam  Sebaiknya obat diminum sebelum makan pagi,atau sebelum tidur malam (Joko,dkk 2003). b. Pencegahan - Kemoprofilaksis - Vaksinasi BCG - Program Kontrol c. Kegagalan pengobatan Sebab sebab kegagalan pengobatan: 1) Obat - Paduan obat tidak adekuat - Dosis obat tidak cukup - Minum obat tidak teratur - Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya - Terjadi resistensi obat 2) Drop Out - Kekurangan biaya pengobatan - Merasa sudah sembuh - Malas berobat 3) Penyakit - Lesi paru yang sakit terlalu luas - Adanya penyakit lain yang menyertai seperti DM - Adanya gangguan imunologis Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih.penyakit TBC bisa disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Untuk mengetahui perkembangannya yang kebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah,sputum urine dan X-ray atau raontgen setiap 3 bulannya. Menurut (Tjandra,2006) ,pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut : • Obat harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat ,dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. • Untuk menjamin kepatuhan pasien dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOTS = Directly Observed Teratment, Short- course chemotherapy) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap awal intensif dan tahap lanjutkan. 1. Tahap Awal (Intensif) - Pada tahap awal intensif (awal) pasien mendapat 3 atau 4 obat sekaligus setiap hari selama 2 bulan dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. - Bila pengobatan tahan intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dala kurun waktu 1-2 bulan. 2. Tahap Lanjutan - Pada tahap lanjutan pasien pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,2 macam saja, namun dalam jangka waktu yang lebih lama biasanya 4 bulan. - Obat dapat diberikan setiap hari maupun secara intermiten, beberapa dalam 1 minggu. - Tahap lanjutan penting adalah untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Tabel paduan OAT (Obat Anti Tuberculsis) pada TB paru (WHO, 1993) Paduan OAT Klasifikasi & Tipe penderita Fase Awal Fase Lanjutan Kategori 1 • BTA (+) baru • Sakit berat : BTA (+) 2HRZS(E) 2RHZS(E) 4RH 4R3H3 Kategori 2 Pengobatan ulang : • Kambuh BTA (+) • Gagal 2RHZES/1RHZE 2RHZES/1RHZE 5RHE 5R3H3E3 Kategori 3 • TB paru BTA (-) • TB luar paru 2RHZ 2RHZ/2R3H3Z3 4RH 4R3H3 Keterangan : 2 RHZ = Tiap hari selama 2 bulan 4 RH = Tiap hari selama 4 bulan 4 H3R3 = 3 kali seminggu selama 4 bulan Obat-obat penting untuk pengobatan tuberculosis adalah sebagai berikut : 1. Bakterisid : Isoniazid (INH), Rifampicin (R), Pyrazinamid (P), Streptomycin (S). 2. Bakteriostatik : Etambutol (E) VIII. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru. 2. Perubahan pola napas berhubungan dengan batuk. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pola pernapasan tidak efektif. 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan nafsu makan menurun. 5. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan batuk, sesak, berkeringat dingin, cemas. Sumber : Widayanti wilandari (1996), “Pengobatan Tubekulosis, Pedoman Untuk Program Nasional”. Hipokrates, Jakarta : EGC. WHO (2001), “Global Tuberkulosis Control”, Geneva WHO. Dr. Prof Suyono Slamet, (2001), “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam” Jilid II Edisi Ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. John crofton dkk (2002), “Tuberkulosis Klinis”. Widya Medika, Jakarta : EGC http://www.google.com “Manual Pemberantasan Penyakit Menular”.